ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ДОГАЗИФИКАЦИЮ

Предварительная Заявка

о намерении заключить договор о бесплатном подключении

на границе земельного участка (догазификация)

 

  1. Ф. И. О. заявителя:

__________________________________________________________________________________

  1. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

  1. ИНН_______________________/СНИЛС ____________________________
  2. Местонахождение домовладения, планируемого к газификации (заполняется при наличии домовладения):_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

  1. Кадастровый номер земельного участка: _____________________________________________
  2. Адрес для корреспонденции: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

  1. Мобильный телефон: _________________________________________________
  2. Адрес электронной почты: _____________________________________________
  3. Планируемая величина максимального часового расхода газа ______ (не более 7 м3 /час).
  4. Сроки ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства __________________________________________________________________________________
  5. Номер и дата выдачи полученных ранее технических условий (при наличии) __________________________________________________________________________________

 

Приложения (рекомендуемые):

– доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (в случае если заявка подается представителем заявителя);

– копия документа, подтверждающего право собственности, или иное законное основание на домовладение и (или) земельный участок, на котором расположен (будет располагаться) жилой дом заявителя.

 

Подписывая данную заявку я, ______________________________________

(указывается Ф.И.О. полностью)

______________________________________________________________________,

 

даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение, комбинирование, передачу или любое другое использование моих персональных данных, исключительно для целей, связанных с исполнением настоящей заявки.

 

Заявитель

         
    (подпись)   (фамилия, имя, отчество
заявителя)